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66天!已能发音并下床行走 武汉协和医院救治一名新冠肺炎危重型患者始末

腾讯大楚网2020-03-18 18:27

近日,在武汉协和医院ICU,一名患者的成功康复鼓舞着所有医务人员的心。原来,那是一名新冠肺炎危重型患者。经过治疗,他的病情已经逐渐好转,身体状况极大恢复。回首从收治到现在的治疗过程,多名医务人员表示如在昨日。

113日晚上接诊高风险转运直抵协和医院

1月13日晚上8点,武汉协和医院重症医学科ECMO小组被尚游副主任紧急召集,告知武汉市中山医院ICU有病人严重呼吸衰竭,生命危在旦夕,需要紧急支援!

邹晓静教授立即带队迅速赶往中山医院ICU,了解了患者王海(化名)的发病过程。2020年1月5日,51岁的王海于受凉后出现发热咳嗽,本以为是普通感冒,在社区医院初步治疗未缓解,逐渐出现“感觉空气稀薄、胸口压了块石头”等呼吸困难症状,3天后转至武汉市中山医院发热门诊,胸部CT提示“病毒性肺炎”,化验提示“乙型流感病毒抗体阳性”,诊断“乙型流感”,应用包括抗流感的抗感染治疗及对症支持治疗,但患者呼吸困难症状继续加重,升级氧疗措施仍难以维持正常氧合,“氧表已经开到最大了,手指发凉嘴唇发紫。”

邹晓静教授佩戴外科口罩及帽子抵达现场,通过询问,排除华南海鲜市场接触史,对患者病情迅速做出评估,严格把握ECMO指征,考虑暂缓ECMO。“无创通气疗效不佳,可以上有创机械通气,若仍疗效不佳,最后才考虑ECMO,不然出现副作用会适得其反。”

邹晓静教授回忆,“当时面临一个两难的抉择。患者氧合差,转运风险高,但就地气管插管不排除会出现心跳骤停;如果不气管插管,直接转到协和医院,哪怕心跳骤停也有机会用ECPR(运用于心跳骤停时ECMO抢救措施)抢救,到底是冒着风险不气管插管直接转运,还是就地气管插管再转运呢?”“还好当时患者神志清楚也十分配合,两家医院距离也很近,跟随的急救车氧疗设备也很高级,和患者及家属商量后决定暂不气管插管,直接转运到协和医院。”全队迅速讨论转运流程优化细节,最后,有惊无险地,于1月13日晚上11点将患者王海顺利转运至武汉协和医院重症医学科,最终顺利将病人交接给由多位教授组成的重症肺炎治疗组。

排除乙流,确诊新冠肺炎

1月14日一早,王海的病情让接诊的刘宏教授感到困惑,“如果是乙流的话,原医院治疗方案是可以的,而为什么病情还会恶化呢?”结合当时官方通报的武汉出现不明原因病毒性肺炎的报道,一颗怀疑的种子在刘宏教授的心里埋下。紧接着,我院乙流RNA检查结果出来了,是阴性。正当大家怀疑加深时,有家属告诉医生:“有一个照顾王海的家属肺CT有阴影,住在外院,医生还说不是乙流呢!”这一下惊醒了刘宏教授,“接触史很难追述,但是这个家庭聚集发病的方式,而且发病的家属不是乙流,所以,高度怀疑不明原因病毒性肺炎!更改治疗方案!快上报!迅速加强隔离!清空病区!改造病房!启动三级防护!”

由于一段时间内核酸检测费时较长,尽管当时医生就申请新冠病毒核酸检测,但直到1月26日,医生才拿到了患者的新冠病毒核酸检测结果,提示为“弱阳性”,证实了之前的判断。至此,王海的诊断明确,是“新型冠状病毒感染的肺炎”。

病情紧急入院第二天即行气管插管

考虑到气管插管是有创操作,ICU刘宏教授本打算尝试无创正压通气,但是王海病情发展太快,1月14日下午,患者低氧血症突然加重,情况一时危殆,刘宏教授当即组织气管插管抢救!

经过气管插管,患者情况有所好转。“床旁重症超声看到患者后背很多肺实变,我们当时就试试俯卧位,相信会有改善,ECMO留到最后万不得已。”如刘宏教授所料,通过有创机械通气+俯卧位通气后,患者氧合状态终于稳定好转。

积极探索治疗方式,为患者病情好转创造条件

新型冠状病毒肺炎,这是一种新的病毒感染,未知的传播方式、未知的疾病进程、未知的病理生理等,给患者的治疗带来了巨大困难,刘宏教授凭借丰富的肺炎治疗经验,一步步探索出一条行之有效的治疗模式。首先通过有创机械通气+每日长达16h俯卧位通气维持氧合状态;结合病毒特性以及中国新冠肺炎诊疗共识,应用抗病毒治疗;考虑病情极重、病毒感染后常合并细菌感染,积极防治细菌感染,密切监测病原学结果随时调整用药;中医科陈瑞教授床边为患者望闻问切,开出中药方剂,用中西医结合方法为患者治疗打出组合拳。

除了定期复查胸部CT和床边胸部X线片,床旁即时超声发挥了重要作用,医生们通过每日应用床旁超声对患者心、肺、腹部状况进行精确评估,及时细致调整治疗方案,优化细节,精准治疗。

同时,护理团队承担着严密监护、遵嘱用药、吸痰、翻身、俯卧位、擦洗身体和处理排泄物等诸多繁琐工作,穿着防护服和隔离服,戴着护目镜和面屏,工作起来比平时困难许多,但大家攻艰克难,积极面对。

经皮气管切开术,为患者康复带来契机

随着治疗进展,患者肺部情况逐渐好转,暂停俯卧位通气治疗,但病情仍未达到撤离呼吸机条件。气管插管时,医生需使用镇痛镇静药物以减轻患者痛苦并减少人机对抗,但这样会影响患者早期活动和进行康复锻炼,也可能导致肺不张和深部静脉血栓形成,并且气管插管时间长可能增加堵管和感染风险。因此,新冠肺炎治疗组的舒化青教授决定对患者进行床边经皮气管切开术,“对于经皮气管切开术,我们有丰富的经验,术前我们也应用了床旁超声对患者颈部血管神经甲状腺等解剖情况进行了多方位评估和手术方案制定,然而要在重重防护的条件下完成手术,手指的触感减弱和视野模糊仍然带来了困难,并且在手术过程中要切开气管,切开后会有大量携带病毒的飞沫飞出,给我们带来了巨大暴露风险”,哪怕困难重重、风险巨大,舒化青教授仍希望坚持手术,“如果能够克服困难完成手术,能为患者好转增添一分希望和动力,那我都觉得值得”,手术最终在2月11日顺利完成,也为患者在清醒状态下应用呼吸机的同时进行主动咳痰、早期活动和康复锻炼带来契机。

肺功能终于好转脱离呼吸机

经过两个多月的精心监护治疗后,王海的病情逐渐稳定下来。在他的积极配合下,通过间断脱离呼吸机+肺功能康复锻炼,肺功能逐渐好转,终于在3月2日彻底脱离呼吸机。目前已改成金属气切导管,并已经堵管,王海说话能发音了,也能下床站立和走动。

新冠肺炎治疗组的漆红教授说:“在恢复期,王海十分配合康复治疗,每天坚持下床活动,做呼吸训练;医护人员会经常对他进行心理护理,叮嘱他遵嘱咳痰和锻炼,适当加强营养,并鼓励他病情一天比一天好了,要有信心战胜疾病。我相信,他能一步一步扎实好转,直至康复出院。”

危重型患者救治的协和经验

对像王海这样,合并呼吸衰竭的危重型患者,当达到气管插管的指征后应及早插管,早期进行肺保护性有创机械通气策略和俯卧位通气,加上恰当的抗病毒、抗细菌真菌、营养支持和中西医结合治疗,从而提高救治成功率。(协宣)

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